Injektion von vernetzter Hyaluronsäure bei neuropathischen Schmerzen

Postoperativer neuropathischer Schmerz ist ein häufiges Problem, selbst wenn sich der Patient in bester Verfassung befindet.Wie andere Arten von Nervenverletzungsschmerzen sind neuropathische Schmerzen nach einer Operation schwer zu behandeln und beruhen normalerweise auf adjuvanten Analgetika wie Antidepressiva und Antikonvulsiva sowie Nervenblockern.Ich habe eine Behandlung mit handelsüblicher vernetzter Hyaluronsäure (Restylane und Juvéderm) entwickelt, die langanhaltende, deutliche Linderung ohne Nebenwirkungen bietet.
Auf der Jahrestagung 2015 der American Academy of Pain Medicine in National Harbor, Maryland, wurde erstmals vernetzte Hyaluronsäure zur Behandlung von neuropathischen Schmerzen eingesetzt.1 In einer 34-monatigen retrospektiven Aktenauswertung wurden 15 neuropathische Schmerzpatienten (7 Frauen, 8 Männer) und 22 Schmerzsyndrome untersucht.Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 51 Jahre und die durchschnittliche Schmerzdauer 66 Monate.Der durchschnittliche Schmerzwert der visuellen Analogskala (VAS) vor der Behandlung betrug 7,5 Punkte (von 10).Nach der Behandlung fiel die VAS auf 10 Punkte (von 1,5) und die durchschnittliche Remissionsdauer betrug 7,7 Monate.
Seit ich meine ursprüngliche Arbeit vorgestellt habe, habe ich 75 Patienten mit ähnlichen Schmerzsyndromen behandelt (zB postherpetische Neuralgie, Karpaltunnel- und Tarsaltunnelsyndrom, paralytischer Tinnitus nach Bell, Kopfschmerzen usw.).Aufgrund des möglichen Wirkungsmechanismus bei der Arbeit habe ich diese Behandlung als vernetzte Neuralmatrix-Analgesie (XL-NMA) bezeichnet.2 Ich stelle einen Fallbericht eines Patienten mit anhaltenden Nacken- und Handschmerzen nach einer Halswirbelsäulenoperation vor.
Hyaluronsäure (HA) ist ein Proteoglycan, ein lineares anionisches Polysaccharid 3, das aus sich wiederholenden Einheiten von Glucuronsäure und N-Acetylglucosamin besteht.Es ist natürlicherweise in der extrazellulären Matrix (ECM) (56 %) der Haut, 4 Bindegewebe, Epithelgewebe und Nervengewebe vorhanden.4,5 In gesundem Gewebe beträgt sein Molekulargewicht 5 bis 10 Millionen Dalton (Da)4.
Cross-linked HA ist ein kommerzielles Kosmetikum, das von der FDA zugelassen ist.Es wird unter den Marken Juvéderm6 (hergestellt von Allergan, HA-Gehalt 22–26 mg/ml, Molekulargewicht 2,5 Millionen Dalton)6 und Restylane7 (hergestellt von Galderma) verkauft, und der HA-Gehalt beträgt 20 mg/ml, das Molekulargewicht beträgt 1 Million Dalton.8 Obwohl die natürliche unvernetzte Form von HA eine Flüssigkeit ist und innerhalb eines Tages verstoffwechselt wird, verbinden die molekularen Vernetzungen von HA ihre einzelnen Polymerketten und bilden ein viskoelastisches Hydrogel, daher ihre Lebensdauer (6 bis 12 Monate) und ihre Feuchtigkeitsaufnahmefähigkeit kann das 1000-fache seines Gewichts an Wasser aufnehmen.5
Ein 60-jähriger Mann kam im April 2016 in unsere Praxis. Nach einer posterioren zervikalen Dekompression von C3-C4 und C4-C5, einer posterioren Fusion, einer lokalen Autotransplantation und einer posterioren segmentalen internen Fixierung blieb der Nacken und bilaterale Handschmerzen bestehen.Qualitätsschrauben bei C3, C4 und C5.Seine Nackenverletzung ereignete sich im April 2015, als er bei der Arbeit nach hinten fiel, als er sich mit dem Kopf auf den Nacken schlug und spürte, wie sein Nacken pochte.
Nach der Operation wurden seine Schmerzen und Taubheitsgefühle immer schlimmer, und es gab anhaltende starke brennende Schmerzen in seinem Handrücken und Nacken (Abbildung 1).Während der Beugung seines Nackens strahlten schwere Elektroschocks von seinem Hals und seiner Wirbelsäule auf seine oberen und unteren Gliedmaßen aus.Beim Liegen auf der rechten Seite ist das Taubheitsgefühl der Hände am stärksten.
Nach Durchführung von Computertomographie (CT)-, Myelographie- und Radiographie (CR)-Tests wurden zervikale segmentale Läsionen bei C5-C6 und C6-C7 gefunden, die die kontinuierlichen Schmerzen in den Händen und die gelegentliche mechanische Natur der Nackenflexionsschmerzen (d. h. sekundäre neuropathische und spinale Schmerzzustände und akute C6-C7-Radikulopathie).
Spezifische Läsionen betreffen bilaterale Nervenwurzeln und verwandte Rückenmarkssegmente vorne, einschließlich:
Der Wirbelsäulenchirurg nahm die Konsultation an, hatte aber das Gefühl, dass es für eine weitere Operation nichts zu bieten gab.
Ende April 2016 wurde die rechte Hand des Patienten mit Restylane (0,15 ml) behandelt.Die Injektion wird durchgeführt, indem ein Port mit einer 20-Gauge-Nadel platziert wird und dann eine 27-Gauge-Mikrokanüle (DermaSculpt) mit einer stumpfen Spitze eingeführt wird.Zum Vergleich wurde die linke Hand mit einer Mischung aus 2 % reinem Lidocain (2 ml) und 0,25 % reinem Bupivacain (4 ml) behandelt.Die Dosis pro Stelle beträgt 1,0 bis 1,5 ml.(Schritt-für-Schritt-Anleitungen zu diesem Vorgang finden Sie in der Seitenleiste.) 9
Mit einigen Modifikationen ähnelt die Injektionsmethode auf anatomischer Ebene der herkömmlichen Nervenblockade auf Handgelenksebene des Nervus medianus (MN), des Nervus ulnaris (UN) und des Nervus radialis superficialis (SRN).Schnupftabakdose – der dreieckige Bereich der Hand, der zwischen Daumen und Mittelfinger gebildet wird.24 Stunden nach der Operation stellte die Patientin eine anhaltende Taubheit in den Handflächen des vierten und fünften Fingers der rechten Hand fest, aber keine Schmerzen.Die meisten Taubheitsgefühle im ersten, zweiten und dritten Finger verschwanden, aber es gab immer noch Schmerzen in den Fingerspitzen.Schmerzscore, 4 bis 5).Das Brennen auf dem Handrücken ist vollständig abgeklungen.Insgesamt spürte er eine Verbesserung von 75 %.
Nach 4 Monaten bemerkte der Patient, dass die Schmerzen in seiner rechten Hand immer noch um 75 % bis 85 % gebessert waren und die seitliche Taubheit der Finger 1 und 2 erträglich war.Es gibt keine Nebenwirkungen oder Wirkungen.Hinweis: Jegliche Linderung der Lokalanästhesie in der linken Hand war 1 Woche nach der Operation behoben, und seine Schmerzen kehrten auf das Ausgangsniveau dieser Hand zurück.Interessanterweise bemerkte die Patientin, dass der brennende Schmerz und das Taubheitsgefühl auf der Oberseite der linken Hand nach der Injektion des Lokalanästhetikums zwar abgeklungen waren, aber durch ein sehr unangenehmes und störendes Taubheitsgefühl ersetzt wurden.
Wie bereits erwähnt, berichtete die Patientin, dass nach der Einnahme von XL-NMA die neuropathischen Schmerzen in der rechten Hand signifikant gebessert wurden.Der Patient besuchte uns Ende August 2016 erneut, als er berichtete, dass die Besserung Ende Juli 2016 abzunehmen begann. Er schlug eine verstärkte XL-NMA-Intervention für die rechte Hand sowie eine XL-NMA-Behandlung für die linke Hand und den Hals vor -Brachialbereich-bilateral, proximale Schulter, C4-Bereich und C5-C6-Ebene.
Der Patient kam Mitte Oktober 2016 erneut zu uns. Er berichtete, dass nach dem Eingriff im August 2016 seine brennenden Schmerzen in allen schmerzhaften Bereichen anhielten und vollständig gelindert waren.Seine Hauptbeschwerden sind dumpfe/starke Schmerzen an der Oberfläche der Handinnenfläche und des Handrückens (unterschiedliche Schmerzempfindungen – einige sind scharf und andere dumpf, abhängig von den beteiligten Nervenfasern) und ein Spannungsgefühl um das Handgelenk.Die Spannung war auf eine Schädigung der Nervenwurzeln seiner Halswirbelsäule zurückzuführen, die die Fasern betraf, die alle 3 Hauptnerven (SRN, MN und UN) in der Hand bilden.
Der Patient bemerkte eine 50 %ige Zunahme des Rotationsbereichs der Halswirbelsäule (ROM) und eine 50 %ige Verringerung der Hals- und Armschmerzen im proximalen Schulterbereich von C5-C6 und C4.Er schlug eine XL-NMA-Augmentation der bilateralen MN und SRN vor – die UN und der Hals-Arm-Bereich blieben ohne Behandlung verbessert.
Tabelle 1 fasst den vorgeschlagenen multifaktoriellen Wirkmechanismus zusammen.Sie werden nach ihrer Nähe zur zeitabhängigen Antinozizeption geordnet – von der direktesten Wirkung in den ersten 10 Minuten nach der Injektion bis hin zu der anhaltenden und anhaltenden Linderung, die in einigen Fällen ein Jahr oder länger beobachtet wird.
CL-HA wirkt als physische Schutzbarriere, bildet ein Kompartiment und dämpft die Aktivierung spontaner Aktivitäten in C-Faser- und Remak-Bündel-Afferenzen sowie jede abnormale nozizeptive Ephase.10 Aufgrund der polyanionischen Natur von CL-HA können seine großen Moleküle (500 MDA bis 100 GDa) das Aktionspotential aufgrund der Größe seiner negativen Ladung vollständig depolarisieren und jegliche Signalübertragung verhindern.Die LMW/HMW-Mismatch-Korrektur führt zu einer TNFα-stimulierten Gen-6-Protein-Regulationsbereich-Entzündung.Dies stabilisiert und stellt die immunneurale Crosstalk-Störung auf der Ebene der extrazellulären neuralen Matrix wieder her und verhindert im Grunde die Faktoren, von denen angenommen wird, dass sie chronische Schmerzen verursachen.11-14
Im Wesentlichen wird es nach einer Verletzung oder Verletzung der extrazellulären neuralen Matrix (ECNM) eine anfängliche akute Phase einer offensichtlichen klinischen Entzündung geben, die von einer Gewebeschwellung und Aktivierung von Aδ- und C-Faser-Nozizeptoren begleitet wird.Sobald dieser Zustand jedoch chronisch wird, werden Gewebeentzündungen und Übersprechen der Immunnerven anhaltend, aber subklinisch.Die Chronifizierung erfolgt durch Wiedereintritt und eine positive Rückkopplungsschleife, wodurch der entzündungsfördernde Zustand vor dem Schmerz aufrechterhalten und aufrechterhalten und der Eintritt in die Heilungs- und Erholungsphase verhindert wird (Tabelle 2).Aufgrund der LMW/HMW-HA-Fehlpaarung kann es selbsterhaltend sein, was das Ergebnis von CD44/CD168 (RHAMM)-Genaberrationen sein kann.
Zu diesem Zeitpunkt kann die Injektion von CL-HA das LMW/HMW-HA-Missverhältnis korrigieren und eine Kreislaufunterbrechung verursachen, wodurch Interleukin (IL)-1β und TNFα TSG-6 veranlassen können, Entzündungen zu regulieren, indem sie LMW-regulieren und herunterregulieren. HA und CD44.Dies ermöglicht dann ein normales Fortschreiten zur entzündungshemmenden und analgetischen ECNM-Phase, da CD44 und RHAMM (CD168) nun in der Lage sind, korrekt mit HMW-HA zu interagieren.Um diesen Mechanismus zu verstehen, siehe Tabelle 2, die die Zytokin-Kaskade und die Neuroimmunologie veranschaulicht, die mit einer ECNM-Verletzung verbunden sind.
Zusammenfassend kann CL-HA als eine überdimensionale Dalton-Form von HA angesehen werden.Daher hat es die körpereigene HMW-HA-Wiederherstellung und die heilenden molekularbiologischen Standardfunktionen wiederholt verbessert und aufrechterhalten, darunter:
Bei der Diskussion dieses Fallberichts mit meinen Kollegen wurde ich oft gefragt: „Aber wie verändert sich die Wirkung bei der peripheren Behandlung weit weg von der Halsläsion?“In diesem Fall werden die bekannten Läsionen jeder CR- und CT-Myelographieerkennung auf der Ebene der Rückenmarkssegmente C5-C6 und C6-C7 (Nervenwurzeln C6 bzw. C7) angezeigt.Diese Läsionen schädigen die Nervenwurzel und den vorderen Teil des Rückenmarks, so dass sie ein enger Teil der bekannten Quelle der radialen Nervenwurzel und des Rückenmarks sind (dh C5, C6, C7, C8, T1).Und natürlich unterstützen sie den ständig brennenden Schmerz auf dem Handrücken.Um dies jedoch weiter zu verstehen, muss das Konzept des eingehenden eingehenden betrachtet werden.16
Afferente Neuralgie ist einfach: „… Trotz reduzierter oder fehlender Empfindlichkeit gegenüber äußeren schädlichen Reizen (Hypoalgesie oder Analgesie) des Körperteils, starke spontane Schmerzen im distalen Körperteil der Verletzung.“16 Es kann durch eine Schädigung des Nervensystems verursacht werden, sowohl zentral als auch peripher, einschließlich des Gehirns, des Rückenmarks und der peripheren Nerven.Es wird angenommen, dass der afferente Nerv auf den Informationsverlust von der Peripherie zum Gehirn zurückzuführen ist.Genauer gesagt gibt es eine Unterbrechung in der afferenten sensorischen Information, die den Kortex durch den spinothalamischen Trakt erreicht.Die Domäne dieses Bündels umfasst die Übertragung von Schmerz oder nozizeptivem Input konzentriert auf den Thalamus.Obwohl der genaue Mechanismus noch wenig verstanden ist, ist das Modell für die vorliegende Situation sehr gut geeignet (dh diese Nervenwurzeln und Rückenmarkssegmente sind nicht vollständig afferent zum N. radialis).
Daher muss bei Anwendung auf den brennenden Schmerz auf dem Handrücken des Patienten gemäß dem Mechanismus 3 in Tabelle 1 eine Verletzung auftreten, um den entzündungsfördernden, prä-noxischen Zustand der Zytokinkaskade einzuleiten (Tabelle 2).Dies wird durch physische Schäden an den betroffenen Nervenwurzeln und Rückenmarkssegmenten verursacht.Da ECNM jedoch eine kontinuierliche und diffuse neuroimmune Einheit ist, die alle neuralen Strukturen umgibt (dh es ist ein Ganzes), sind die betroffenen sensorischen Neuronen der betroffenen C6- und C7-Nervenwurzeln und Rückenmarkssegmente kontinuierlich und haben Gliedmaßenkontakt und Neuroimmunkontakt die Rückseiten beider Hände.
Daher ist der Schaden in der Ferne im Wesentlichen das Ergebnis der seltsamen Wirkung der proximalen ECNM in der Ferne.15 Dies bewirkt, dass CD44, CD168 (RHAMM) HATΔ erkennen und entzündliche Zytokine IL-1β, IL-6 und TNFα freisetzen, die die Aktivierung von distalen C-Fasern und Aδ-Nozizeptoren aktivieren und aufrechterhalten, wenn dies angemessen ist (Tabelle 2, Nr. 3). .Mit der Schädigung der ECNM um die distale SRN kann XL-NMA nun erfolgreich für eine In-situ-Intervention verwendet werden, um eine CL-HA-LMW/HMW-HA-Mismatch-Korrektur und eine ICAM-1 (CD54)-Entzündungsregulation zu erreichen (Tabelle 2, Nr. 3- #5 Zyklus).
Dennoch ist es erfreulich, schwere und hartnäckige Beschwerden durch sichere und relativ minimal-invasive Behandlungen zuverlässig nachhaltig zu lindern.Die Technik ist normalerweise einfach durchzuführen, und der schwierigste Aspekt kann darin bestehen, die sensorischen Nerven, neuronalen Netzwerke und das Substrat zu identifizieren, das um das Ziel herum injiziert werden soll.Mit Technologiestandardisierung auf der Grundlage gemeinsamer klinischer Manifestationen ist dies jedoch nicht schwierig.


Postzeit: 12. August 2021